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ASPECTOS SOCIALES DEL PARTO

El parto, que en la mayoría de las ocasiones ocurre sin incidencias, se ha convertido en un proceso médico de alta tecnología, que ocurre en paritorios de grandes hospitales, con un equipo sanitario multidisciplinar compuesto por obstetra, matrona, anestesista, pediatra, etc. En la mayoría de las culturas del planeta, el nacimiento es considerado el comienzo de la vida de un individuo y su edad definida relativo a la fecha del parto.

Placenta

Placenta humana, lado fetal hacia arriba, comestible en ciertas tradiciones.

Algunas familias ven a la placenta como una parte especial del nacimiento por motivo de su rol en la nutrición y soporte vital por tantos meses. Algunos tienden a querer ver o tocar al órgano, en otras culturas es costumbre enterrar a la placenta y sobre ella un árbol, el día del nacimiento del infante. En otras culturas la placenta es ingerida por los familiares del neonato, de manera ceremonial, un hábito denominado placentofagia. La placenta es usada también con fines cosméticos.

Cesárea

En la sociedad occidental de los países desarrollados el nacimiento de un niño se ha medicalizado hasta extremos peligrosos, donde el énfasis se sitúa en obtener un bebé sano a cualquier precio y donde se tiende a la práctica cada vez más frecuente de nacimientos por cesárea. A veces las cesáreas son más frecuentes en los hospitales privados que en los públicos por diversas razones.

El parto es concebido por ciertos elementos de la sociedad como un proceso doloroso, casi como una enfermedad, cuando es un proceso fisiológico en el que puede aparecer el dolor. Existe tanto pánico al dolor, que la raquianestesia (anestesia epidural) es un acto médico cada vez más frecuente en los partos del mundo occidental.

Participación de familiares

En el parto, donde los principales protagonistas son la madre y el niño que nace, tradicionalmente se ha privado al padre de la presencia y colaboración en el parto. En algunas sociedades el parto está vetado a todos los varones. En las últimas décadas del siglo XX, el padre cada vez tiene una presencia más activa.

PAPEL DE LA PAREJA EN EL PARTO

El apoyo de la pareja es fundamental para que el parto transcurra con normalidad. Muchos estudios científicos así lo demuestran. El papel de la pareja no es pasivo, debe ser activo proporcionando apoyo emocional y fisico a la parturienta. Algunas de las labores y pautas a seguir serían:

• Antes de la llegada del parto imaginar cómo va a transcurrir el mismo, cómo se va a actuar ayuda a saber hacerlo cuando llegue el momento. Es una forma de preparar el parto que da tranquilidad pues no pilla tan de sorpresa ni a la madre ni a la pareja. Puede incluso realizarse un "roll-play" o escenificación simulando el momento del parto y poniendo en práctica las pautas que se exponen en los siguientes puntos:

o No esperar que el parto sea rápido. Un parto, sobre todo si es el primero, es lento. Ambos miembros de la pareja deben prepararse para ello. Si el parto es rápido, pues mejor, pero no es lo normal.

o La tranquilidad es fundamental. En eso la pareja es el punto de apoyo principal de la madre. Perder la calma es fácil. Preparate para no perderla.

o Confía en tu capacidad y cree en lo que supone tu aportación como pareja en el parto. Confía en su capacidad. La naturaleza nos dota de tableas para este momento. Ayúda a la madre a confiar en su capacidad natural de parir.

o Durante el parto hablar de forma positiva. No utilizar expresiones negativas como "No estés nerviosa", "No puede salir nada mal", etc. Estas expresiones pueden ser mal interpretads en un momento de estrés y no ayudan. Son mejores expresiones positivas del tipo de "Respira conmigo", "Lo vas a conseguir", "Lo estas/mos haciendo muy bien", "Esta contracción ya está pasando". La pareja tiene una mejor posición y percepción del medio, puede controlar perfectamente el monitor que dibuja las contracciones (representandolas en forma de montañas y poniendoles números) por lo que puede ver cuando las contracción empieza a descender, avisar a la pareja y ayudar así a hacerla mas soportable.

o Masajear los riñones y/o los pies, con una prsión mantenida, suele ayudar a calmar la sensación dolorosa. La presión la decide la mujer así como el lugara presionar. Si el cerebro recibe dos sensaciones tiene que repartir su antención entre la contracción y la presión de las manos disminuyendo así la sensación dolorosa. También puede pasar que la mujer rechace el masaje en determinado momento o durante todo el proceso. Ofréceselo y deja que ella decida.

o Darle vaselina en los labios, poner compresas frís en la frente, respirar con ella despacio especialmente si ella lo hace demasiado rápido (con riesgo de hiperventilación y el consiguiente mareo), apagar o bajar la luz de la habitación si eta cansada, olvidarse del teléfono y de cualquier otra cosa que no sea ella, evitar eel trajín de familiares a la habitación, etc...son formas de ayudar.

Analgesia epidural
Consiste en la administración de diferentes fármacos analgésicos a través de un catéter colocado en el espacio epidural.

APOYO Y ALIVIO DEL DOLOR EN EL PARTO

Todas las mujeres deben contar con apoyo durante el trabajo de parto y el parto. El apoyo proporcionado por la pareja, u otra persona elegida por la mujer, complementa el que prestan los profesionales. Todas las mujeres tendrían que poder elegir la persona que les proporcionará apoyo social durante el parto; ya sea la pareja, otro miembro de la familia o una amiga. Se debe respetar los deseos de las mujeres y proporcionarles apoyo físico y emocional. El apoyo continuo de la mujer durante el parto ha demostrado tener beneficios, como son una menor utilización de analgesia farmacológica y del número de partos vaginales instrumentales y cesáreas; asimismo, las mujeres se sienten más satisfechas con su experiencia del parto. En los programas de educación maternal se debe ofrecer a las gestantes instrumentos y estrategias para afrontar el dolor y el estrés en el trabajo de parto. El alivio del dolor durante el parto contribuye a aumentar el bienestar físico y emocional de la gestante y debe de ocupar un lugar prioritario en los cuidados. Debe proporcionarse información a las mujeres en la gestación y el parto sobre los métodos farmacológicos y no farmacológicos disponibles. Las técnicas complementarias no farmacológicas de alivio del dolor en el parto que se utilizan son:

• Deambulación y cambios de posición durante la dilatación y el expulsivo.

Poder moverse libremente durante el proceso de parto ayuda a la mujer a afrontar la sensación dolorosa. La evidencia disponible sugiere que si la mujer está en posición vertical en la primera fase del parto tiene menos dolor, menos necesidad de analgesia epidural, menos alteraciones en el patrón de la FCF y se acorta el tiempo de la primera fase del parto. Además, la verticalidad y el movimiento favorecen que el bebé tenga el máximo espacio posible en la pelvis.

• Apoyo continuo de la gestante.

Los efectos del apoyo continuo de la mujer durante el parto ha sido objeto de una revisión Cochrane, en la que se ha concluido que las mujeres que contaron con apoyo continuo durante sus partos tuvieron menor necesidad de analgésicos y estuvieron más satisfechas con la experiencia.

• Uso del agua como analgésico.

La utilización del agua caliente durante la dilatación induce a la mujer a la relajación, reduce la ansiedad estimulando la producción de endorfinas, mejora la perfusión uterina y acorta el periodo de dilatación, y aumenta la sensación de control del dolor y la satisfacción. Los resultados de la revisión Cochrane muestran que la utilización del agua caliente reduce de forma estadísticamente significativa el uso de analgesia epidural durante el periodo de dilatación sin efectos adversos en la duración del trabajo de parto, la tasa de partos quirúrgicos y el bienestar neonatal

• Inyecciones de agua estéril.

Esta forma de analgesia consiste en la administración de agua estéril mediante inyección intracutánea (0,1-0,5 ml) se forman unas pápulas de agua que estimulan los receptores de presión. La transmisión de estos estímulos hacia el cerebro interrumpe la transmisión de los estímulos dolorosos a través de los nervios espinales. Las inyecciones deben ponerse a ambos lados de la base de la columna vertebral dentro del área comprendida por el rombo de Michaelis. Existen varios estudios con buena calidad metodológica en los que se demuestra su efectividad analgésica

• TENS, acupuntura, técnicas de relajación y masajes.

Son otras técnicas no farmacológicas de alivio del dolor en el parto sobre las que no existe evidencia científica demostrada, aunque algunos ensayos clínicos recomiendan su utilización.

LESIONES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO

En el momento del parto es frecuente que la zona perineal sufra daños que pueden ser más o menos importantes. Existen una serie de factores que pueden influir en su aparición: el masaje perineal prenatal, la paridad, la posición en el expulsivo, el profesional que asiste el parto, la práctica o no de episiotomía, la macrosomía fetal, el tiempo de duración del expulsivo y la analgesia epidural. También son más frecuentes las lesiones si se trata de un parto instrumental, particularmene si se usan fórceps. La posición en el expulsivo determina en gran medida el posible trauma perineal:

• En la posición lateral se consiguen más perinés intactos (66,6%).

• Se practican más episiotomías en la posición semisentada o en decúbito supino que en cualquier otra posición, sobre todo en mujeres nulíparas.

• En las posiciones verticales (de pie y cuclillas) se producen menos episiotomías, aunque esto se encuentra contrarrestado, en parte, por un aumento de los desgarros perineales de segundo grado, así como de laceraciones y desgarros labiales. Asimismo,
se producen escasos desgarros de tercer grado, y de los que aparecen, existe una incidencia siete veces mayor en posiciones verticales sin apoyo (cuclillas, rodillas o de pie) que en las verticales con apoyo (taburete o silla de partos).

• Una mayor cantidad de traumatismos perineales (>53%) y la tasa más baja de perinés intactos (<42%)>
Por tanto, las posiciones menos lesivas para el periné en el expulsivo son la posición lateral o las posiciones verticales con apoyo. Sin embargo, puesto que en las revisiones efectuadas los resultados no son concluyentes, se debe dejar a la mujer elegir la postura en la que se encuentre más cómoda. La episiotomía Según la OMS (1996), el uso indiscriminado de episiotomías tiene efectos perjudiciales y, por tanto, se aconseja su uso restringido en el parto normal. Un porcentaje del 10% de episiotomías sin que se produzcan lesiones en la madre o el bebé sería un buen objetivo a alcanzar. Entre los beneficios de esta práctica se encuentra el hecho de que previene el traumatismo perineal de la zona anterior, y entre sus inconvenientes1:

• Mayor lesión perineal y sus secuelas.

• No previene la debilidad de la musculatura del suelo pélvico y sus secuelas.

• No protege al feto de la asfixia intraparto.

• Aumenta la pérdida sanguínea de la mujer.

• Incrementa la profundidad media de los desgarros perineales posteriores.

• Aumenta el riesgo de lesión al esfínter anal.

• Incrementa los problemas de cicatrización y el dolor en los primeros días posparto.

En función de los datos anteriores, se recomienda el uso restrictivo de la episiotomía únicamente en las indicaciones maternas o fetales siguientes:

• Riesgo de pérdida del bienestar fetal.

• Parto vaginal complicado.

• Cicatrices de mutilación de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado anteriores mal curados

ACOMPAÑAMIENTO Y VIGILANCIA DE LA MUJER EN TRABAJO DE PARTO

• El estudio de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)constituye el método más utilizado actualmente para conocer el estado de oxigenación del feto. El control de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante el parto puede realizarse de manera intermitente mediante el estetoscopio de Pinard o utilizando ultrasonidos (Doppler) en las mujeres de bajo riesgo y con una evolución normal del parto.

Se recomienda auscultar la FCF de forma intermitente, durante 60 segundos como mínimo, cada 15 minutos en el periodo de dilatación y cada 5 minutos en el periodo de expulsivo. La auscultación intermitente deberá interrumpirse y sustituirse por la monitorización continua cuando aparezcan alteraciones en la FCF o en la evolución del parto.

• Control de signos vitales: tales como el pulso, la tensión arterial de la madre durante el trabajo de parto. Todos estos valores son registrados en un partograma que dura mientras dure el trabajo de parto.

• El tacto vaginal es el método más aceptado para valorar el progreso del parto. El número de tactos debe limitarse a los estrictamente necesarios. Éstos suelen ser experimentados por las mujeres como una fuente de ansiedad, ya que invaden su privacidad e intimidad. Siempre que sea posible deben ser realizados por la misma matrona, ya que se trata de una medida con un componente de subjetividad.

FISIOLOGÍA DEL PARTO

El inicio de las contracciones uterinas puede que se deba a un aumento de la concentración de ciertas prostaglandinas y del aumento en el número de receptores para la oxitocina. Los amnios y el corión producen fosfolípidos que son metabolizados en ácido araquidónico, del cual se sintetizan los eicosanoides prostaglandina I (PGI) y F (PGF), los cuales aumentan durante el parto humano. En total, los cambios bioquímicos que anteceden al trabajo de parto tienen como finalidad liberar al miometrio de los elementos inhibitorios presentes durante el embarazo, como la progesterona, prostaciclinas, relaxina, lactógeno placentario humano y el óxido nítrico. A su vez, el útero es activado o estimulado por otras proteínas asociadas a la contracción muscular, como la oxitocina y otras prostaglandinas estimuladoras.

MECANISMO DEL PARTO

Durante la mecánica del parto, los diámetros menores del feto pasan por los diámetros mayores de la pelvis materna. Con el fin de no quedar encajado en algun punto durante su trayectoria fuera del útero, el neonato pasa por una serie de movimientos naturales que constituyen el mecanismo del parto.

• Descenso: ocurre por acción de la gravedad una vez dilatado el cuello uterino, así como de las poderosas contracciones uterinas y de los músculos abdominales maternos. El descenso tiende a ser lentamente progresivo basado en la estructura pélvica materna.

• Flexión: la cabeza del feto se flexiona, de modo que el mentón fetal hace contacto con su pecho, al encontrarse el primer punto de resistencia del piso pélvico.

• Encajamiento: el diámetro de la cabeza del feto que va desde un hueso parietal al opuesto, llamado diámetro biparietal, alcanza el estrecho superior de la pelvis a nivel de las espinas isquiáticas. Por lo general ocurre en la fase tardía del embarazo, justo al iniciarse el trabajo de parto.

• Rotación interna: ocurre en el estrecho medio de la pelvis, cuando el feto, al continuar su descenso, hace una rotación de 90º en el sentido contrario a las agujas del reloj, de modo de adaptarse a la configuración romboidal de los músculos del piso pélvico, entre el músculo elevador del ano y los ileo-coxígeos. Así, la cara del bebé está dirigida mirando hacia el recto materno.

• Extensión: la cabeza del feto atraviesa el canal del parto, se extiende de tal manera que la frente se desplaza primero el orificio vulvar. La cabeza está por debajo de la sínfisis púbica y ha distendido al máximo el perineo.

• Rotación externa: una vez que ha salido la cabeza, se gira 45º para restaurar su posición original antes de la rotación interna y quedar en posición normal en relación con los hombros. Se denomina por ella la restitución, haciendo el paso de los hombros más factible.

• Expulsión: el hombro púbico tiende a salir primero, seguido por el hombro perineal. El resto del cuerpo sale por sí solo con una leve impulsión materna.
Estos movimientos son todos debido a la relación que existe entre la cabeza ósea y hombros del feto y el anillo óseo de la pelvis materna.

ETAPAS DEL PARTO

Se desconocen cuales son las causas que precipitan el parto, pero se cree que determinadas sustancias producidas por la placenta, la madre y/o el feto, y de factores mecánicos como el tamaño del bebé y su efecto sobre el músculo uterino contribuyen al parto. Por lo tanto los efectos coordinados de todos estos factores son probablemente la causa de la aparición del trabajo del parto.

Se habla de inicio del parto cuando se conjugan varias situaciones como son las contracciones uterinas, el borramiento (o acortamiento de la longitud del cervix) y la dilatación del cuello uterino. La fase activa del parto suele iniciarse a partir de los 4 cm de dilatación del cuello uterino.

Dilatación

El primer período del trabajo de parto tiene como finalidad dilatar el cuello uterino. Se produce cuando las contracciones uterinas empiezan a aparecer con mayor frecuencia, aproximadamente cada 3 - 15 minutos, con una duración de 30 seg o más cada una y de una intensidad creciente. Las contracciones son cada vez más frecuentes y más intensas, hasta una cada dos minutos y producen el borramiento o adelgazamiento y la dilatación del cuello del útero, lo que permite denominar a este período como período de dilatación. La duración de este periodo es variable según si la mujer ha tenido trabajos de parto anteriores. La etapa termina con la dilatación completa (10 centímetros) y borramiento del cuello uterino. planos de Hodge.

Expulsión

También llamada período expulsivo o período de pujar y termina con el nacimiento del bebé. Es el paso del recién nacido a través del canal del parto, desde el útero hasta el exterior, gracias a las contracciones involuntarias uterinas y a poderosas contracciones abdominales o pujos maternos. En el período expulsivo o segundo período distinguimos dos fases: la fase temprana no expulsiva, en la que la dilatación es completa, y no existe deseo de pujar ya que la presentación fetal no ha descendido y y la fase avanzada expulsiva, en la que al llegar la parte fetal al suelo de la pelvis, se produce deseo de pujo materno. Es deseable no forzar los pujos hasta que la madre sienta esta sensación, para no interferir con el normal desarrollo del parto.

Alumbramiento

Madre y recién nacido con su cordón umbilical aún unido, en una bañera en la posición de Fowler.

Comienza en la expulsión de la placenta, el cordón umbilical y las membranas; esto lleva entre 5 y 30 minutos. El descenso del cordón umbilical por la vulva después del parto es una indicación del desprendimiento final de la placenta, cuanto más sale el cordón, más avanza la placenta hacia fuera de la cavidad uterina. Ese movimiento natural del cordón umbilical proporcional al descenso de la placenta se conoce con el nombre de signo de Ahlfeld.

El desprendimiento de la placenta ocurre en dos posibles mecanismos. El primero el desprendimiento ocurre en el centro de la unión utero-placentaria, mecanismo conocido como mecanismo de Baudelocque-Schultze y por lo general son cerca del 95% de los casos. Menos frecuente es cuando la placenta se desgarra inicialmente de los lados de la unión utero-placentaria, conocido como el mecanismo de Baudelocque-Duncan. Las contracciones uterinas continúan durante el descenso de la placenta, las cuales ayudan a comprimir los vasos terminales del miometrio que pierden su utilidad después del parto, proceso que se conoce en obstetricia como las ligaduras vivas de Pinard.

Para muchos autores el alumbramiento termina el período del parto, pero otros consideran un cuarto periodo que sería el de recuperación inmediata y que finaliza dos horas después del alumbramiento. En este período denominado "puerperio inmediato", la madre y el niño deben estar juntos para favorecer el inicio de la lactancia, la seguridad del niño y su tranquilidad. En este sentido, se emplea el concepto "alojamiento conjunto" para designar la permanencia del bebé en el mismo cuarto que su progenitora, mientras se encuentran en el hospital o lugar del alumbramiento.

TIPOS DE PARTOS

La forma más segura para madres y bebés es el parto vaginal. Sin embargo, puede recurrirse al parto vaginal instrumental con la ayuda de ventosa obstétrica, fórceps o espátulas o a la cesárea, si durante la evolución del parto aparece alguna circunstancia que lo aconseje. Dado que existe mayor probabilidad de complicación en el parto instrumental y en la cesárea, estas formas de asistir el nacimiento deben reservarse para los casos, únicamente, en los que exista contraindicación real para el parto vaginal normal.

Parto vaginal espontáneo

En el parto natural, el bebé nace por la vagina materna, impulsado por las contracciones uterinas y por los pujos maternos. La posición de la madre durante la dilatación y el expulsivo debe ser libre, con el objetivo de favorecer la fisiología del parto y la comodidad materna. La posición de litotomía, usada durante años como rutina en el nacimiento, produce más complicaciones que las posiciones verticales o la que escoja la madre según su comodidad. En litotomía existe más probabilidad de descensos lentos, expulsivos prolongados, sufrimiento fetal y desgarros perineales maternos.

Parto vaginal con fórceps

Ocasionalmente el parto vaginal debe verse asistido con instrumentos especiales, como el fórceps o pinza obstétrica que prensa la cabeza del recién nacido con la finalidad de asirlo y halar de él fuera del canal de parto. Se indica con poca frecuencia en ciertos partos difíciles.

Parto abdominal

Recién nacido mostrado a su madre después de un parto por cesárea.

Artículo principal: Cesárea.

Cerca del 20% de los partos en países desarrollados como los Estados Unidos, se realizan quirúrgicamente mediante una operación abdominal llamada cesárea.

EL PARTO HUMANO

Tanbien llamado nacimiento o alumbramiento (dar a luz), es la culminación del embarazo humano, el periodo de salida del infante del útero materno. Es considerado por muchos el inicio de la vida de la persona, y contrario a la muerte. La edad de un individuo se define por este suceso en muchas culturas. Se considera que una mujer inicia el parto con la aparición de contracciones uterinas regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia, acompañadas de cambios fisiológicos en el cuello uterino.

Aunque el parto puede verse asistido con medicamentos como oxitócicos y ciertos anestésicos y una posible episiotomía, todo esto no debe hacer nunca de manera rutinaria, el parto más seguro es el que evoluciona espontáneamente y en el que no se interviene innecesariamente. Incluso embarazos catalogados como de riesgo pueden beneficiarse de esta forma de atención. Cuando el bebé nace, y si su estado es bueno, debe colocarse sobre el abdomen o el pecho de la madre, piel con piel, y protegerlo de la pérdida de calor, cubriéndolo con una sábana o manta previamente calentados y, a veces, con un gorro. Posteriormente, cuando el cordón ha dejado de latir, se pinza y se corta.